Il/La sottoscritto/a
CHIEDE
di essere iscritto/a nella Sezione A – Psicologi dell'Albo degli Psicologi Puglia.
A tal fine sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’Art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci qui indicate,
DICHIARA
a.
b.
di non avere riportato condanne penali passate in giudicato per delitti che comportino l'interdizione dalla professione e di non essere stato condannato con sentenza passata in giudicato, salvo riabilitazione, a pena detentiva non inferiore a due anni per reato non colposo.
Nota 2 Per verificare la veridicità di quanto dichiarato al punto b) l'Ordine è tenuto ad effettuare gli opportuni accertamenti presso il Casellario Giudiziale. Nel caso in cui sul certificato penale risultino annotazioni particolari la domanda di iscrizione potrebbe non essere accolta.
c.
ma di avere la residenza
di avere il proprio domicilio in
di avere intenzione di stabilire il proprio domicilio professionale in Italia:
d.
di aver conseguito il seguente titolo:
e.
di aver conseguito l'abilitazione all'esercizio della professione di Psicologo, Sez. A (Esame di Stato, Prova Pratica Valutativa-PPV o Prova orale abilitante):
f.
rispetto alla propria condizione professionale, dichiara:
Dichiara inoltre
I seguenti dati aggiuntivi consentono all'Ordine una più rapida comunicazione con i propri iscritti. Tali dati non verranno resi pubblici.
Nota° una volta avvenuta l'iscrizione, questo indirizzo mail verrà utilizzato dall'Ordine per inviarle le proprie comunicazioni.
da compilare solo se si desidera ricevere la posta ad un indirizzo diverso dalla residenza